NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

1. Các đại diện glucocorticoid

Hydrocortisol:  thời gian tác dụng ngắn: 8-12 giờ, tác dụng chống viêm kém hơn hai đại diên còn lại, tuy nhiên gây giữ nước, muối mạnh hơn hai đại diện còn lại.

Prednisolone và các dẫn xuất: thời gian tác dụng trung bình: 12-36h, tác dụng chống viêm mạnh hơn hydrocortisol gấp 4-5 lần; ít gây giữ Na+; H2O nên ít gây phù, tăng huyết áp. Tuy nhiên gây ức chế ACTH mạnh. Vì vậy dùng Prednisolone, methyl prednisolone trong trường hợp suy thượng thận mạn, bệnh lý mạn tính.

Dexamethasoon, dẫn chất chứa flo của prednisolone: tác dụng dài 36-72h, tác dụng chống viêm mạnh hơn hydrocortisol gấp khoảng 30 lần, vì vậy nên sử dụng trong bệnh lý cấp: chống phản vệ, phù não cấp,… Nó gây ức chế mạnh sự tăng trưởng, tăng tỷ lệ mất xương, ức chế mạnh vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến vỏ thượng thận, vì vậy không nên sử dụng trong bệnh lý mạn tính. Đại diện nhóm này thường gần như không giữ nước, Na+ nên ít gây phù, tăng huyết áp.

2. Ảnh hưởng của glucocorticoid đến sự tiết cortisol của tuyến vỏ thượng thận
Khi đưa glucocorticoid vào cơ thể, làm nồng độ cortisol trong máu tăng lên, khi đó tạo ra feedback âm tính, gây ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến vỏ thượng thận, làm tuyến vỏ thượng thận giảm hoặc không tiết glucocorticoid nữa, lâu dần không tiết tuyến sẽ teo lại.

Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tiết hydrocortison:

Nhịp ngày-đêm
Ảnh hưởng của yếu tố bất lợi: stress
Sự tăng kéo dài glucocorticoid trong máu quá mức.
3. Ảnh hưởng của corticoid đến chuyển hóa và các cơ quan trong cơ thể
Trên chuyển hóa
Glucid: tăng glucose máu:
+ tăng phân giải glycozen ở gan

+ kích thích, tăng tác dụng của glucogon; giảm, đối kháng tác dụng insulin, làm tăng nồng độ glucose huyết

+ kích thích gan tạo glucose từ nhiều nguồn

Protid: Tăng dị hóa protein, tăng hủy protein từ cơ, xương về gan để tạo glucose.
Từ đó gây ra các tác hại: Teo cơ, xốp xương, chậm sẹo, tổ chức liên kết kém, bệnh nhân sụt cân nhanh chóng nhất, nguy hiểm nhất là đối tượng trẻ em.

Lipid: Phân bố lại mỡ trong cơ thể: tăng tổng hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi
Muối nước:
+ Tăng thải K+ qua nước tiểu, dẫn đến nồng độ K+ máu giảm

+ Tăng thải Ca++ qua thận; giảm tái hấp thu Ca++ ở ruột, dẫn đến nồng độ ion Ca++ giảm, khi đó tạo feed back âm tính, kích thích tuyến cận giáp, lâu dần cường tuyến cận giáp thứ phát. Hậu quả: xương thưa, xốp, dễ gãy, dòn, chậm lớn

+ Tăng tái hấp thu Na+, giữ nước gây phù, tăng huyết áp.

Trên cơ quan và tuyến
Thần kinh: kích thích thần kính, hưng phấn quá mức, lúc nào cơ thể cũng ở trong tình trạng hưng phấn, mất ngủ xảy ra, bồn chồn không yên…
Tiêu hóa: tăng tiết pepsin, giảm dịch nhày, dẫn đến nguy cơ bị loét dạ dày. Dùng liều cao lâu ngày hoặc dùng phối hợp với NSAIDs sẽ gặp nguy cơ loét dạ dày cao.
Máu: giảm bạch cầu ưa acid, bạch cầu lympho, tế bào mono, tế bào ưa base
Tăng hồng cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu, tăng quá trình đông máu

Tổ chức hạt: ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi, dẫn dến chậm liền sẹo và chậm lành vết thương.
Tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch
Tác dụng chống viêm: Glucocorticoid tăng tổng hợp lipocortin, là chất ức chế phospholipase A2, từ đó gây giảm tổng hợp prostaglandin, leucotrien, gây giảm khởi phát viêm
Chống dị ứng: Glucocorticoid gây ức chế phospholipase C, làm IP3, DG ức chế giải phóng histamin, bradikinin, và các chất trung gian hóa học khởi phát quá trình dị ứng.
Ức chế miễn dịch: do giảm số lượng bạch cầu, lympho, ức chế hóa ứng động bạch cầu, ức chế sản xuất kháng thể, nên hệ thống miễn dịch của cơ thể bị ức chế.
Tác dụng không mong muốn của glucocorticoid liên quan chặt chẽ đến tác dụng của nó. Vì vậy tác dụng không mong muốn luôn đi kèm với tác dụng điều trị.

Thường liên quan đến dùng kéo dài

Có thể gặp mọi liều, mọi đường dùng.

Lưu ý: đối tượng nhạy cảm cần có biện pháp quản lý sử dụng thuốc phù hợp.

4. Khắc phục tác dụng không mong muốn của glucocorticoid:
Phòng và điều trị loãng xương do GC:
Cân nhắc nguy cơ- lợi ích khi sử dụng thuốc
Dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất có thể. Xem xét đường dùng tại chỗ
Tập luyện
Bổ sung Vitamin D, Ca++: theo nhu cầu hằng ngày
Bisphosphat: có giá trị trong phòng và điều trị

Alendronat : trị liệu cho phụ nữ tiền mãn kinh bị suy giảm sinh dục

Calcitonin : chưa có chứng cứ về hiệu quả, không có khuyến cáo sử dụng

Hormon cận giáp: không khuyến cáo

Đối với trẻ em:
Hạn chế kê đơn
Sử dụng liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất
Ưu tiên lựa chọn chế phẩm tự nhiên
Khi bắt buộc phải sử dụng: sử dụng cách ngày
Khuyến khích vận động
Chế độ dinh dưỡng: đạm, calci thêm vào đảm bảo nhu cầu cho sự phát triển
5. Nguyên tắc sử dụng Glucocorticoid:

Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất: vì tác dụng phụ tỷ lệ với mức liều và độ dài đợt điều trị
Sử dụng cách quãng nếu điều trị dài ngày: hạn chế hiện tượng ức chế trục dưới đồi-tuyến yên- tuyến thượng thận
Chọn loại có thời gian bán thải ngắn, để tác dụng phụ của nó là ít nhất
Điều trị triệu chứng nếu cần thiết
Không dừng thuốc đột ngột, nên giảm liều từ từ rồi mới dừng hẳn, để tuyến thượng thận có thời gian phục hồi, giảm nguy cơ suy thượng thận cấp.